“推展公立医院改革，要再行弄清楚三个问题：公立医院运作经费谁来出?基本医疗保障怎么做‘基本’?就诊顺序如何理顺?”.hzh{display:none;}这是全国政协委员、上海交通大学副校长蔡威脑海中公立医院改革面对的三个难题。在医卫界，蔡威的身份改变了多次，一线医师、医院副院长、医学院副院长、上海市卫生局副局长都曾写出在他的名片上。

医药分家后，公立医院运营如何维系?公立医院姓氏“公”，这是公立医院改革的前提，而分析公立医院的经费来源，现行的公立医院并没超过“公立”的标准，医院运营主要依赖药的利润与医院本身运营扣除来保持。医药分家是此次医改方案中的一个重头戏，医药逐步挤压后，医院的运营经费缺乏了给养，其发展何以为时隔?医院保持运作必须的运营经费，特别是在是人员经费，国资能出多少?这是第一个必须密码的问题。蔡威回应，作为16个医改试点城市之一，在初始阶段，上海的姿态早已“暗”了出来，公立医院的基建费用、大型设备订购费用早已具体由政府分担。

但仅有硬件的投放似乎过于，蔡威指出，医务人员有积极性是医改顺利的关键点之一。现在的医疗服务收费并不合理，一把手术刀甚至没一把剃头刀钱。

他建议，在医改过程中推崇提升医务人员的劳务收益，参照国外医务人员收入水平在国民收入中的排位，通过增大政府投放，适当提升医务人员的收入水平，确保医务人员将全部精力用作行医，同时强化监管，对远超过规范的不道德给与惩处。基本医疗保障如何做“基本”?公立医院仅次于的特点要数“公益”性，反映为公平地为每一个病人获取最基本的医疗服务。

蔡威的另一“问号”是：公立医院的基本医疗保障所指的是基本医疗服务和基本药物目录，但基本医疗服务“基本”到什么程度?基本药物目录该如何操作者?目前，对这一系列问题尚不具体答案。上海现在早已发售了“沪版”基本药物目录，有380余种药物可以做“零差率”，确保药品出厂的价格与抵达老百姓手里的价格完全一致。基本药物主要通过转入社区医院为居民获取最基本的医疗护理，但由于基本药物目录不一定还包括上海市民的习惯用药，本来更有到社区医院就医的病人，不会因为在社区医院拿将近所需的常用药，重走“大病小病跑完三级医院”的旧路，“看病难”不免旧话重提。蔡威指出，公立医院改革的主要场所不应在基层医院，通过国家全资实施基本医疗政策，同时根据上海国民经济的发展情况，逐步不断扩大基本药物目录;社区医院则不应在获取基本药物的基础上，针对上海市民用药习惯，补充一些并未构建“零差率”的药品，符合老百姓的基本医疗保障市场需求。

在医疗不道德上，由于“基本”程度无法界定，“大处方”出了一些不自律的医院、医生的追利方式。医药分家后，医院期望通过提升劳务费来保持运营，若缺少对“过度医疗”的合理监管，对病人而言，诊治开销并会减低。蔡威指出，解决问题老百姓诊治难题，无法依靠转变一个环节来构建，要有一整套的医疗体系调整方案，还包括政府增大投放，规范医院、医生不道德，提高监管等，否则医药分家只是一个收费方向的改变，对老百姓而言没实际获益。

如何才能让患者“病急不内乱投医”?就诊顺序无法理顺，一个主要原因是，人们诊治“人人都想要往三级医院跑完，有的患者甚至一天跑完三四家医院，医院资源重复浪费，造成每个医院都是整天个不时”。在蔡威显然，理想的就诊顺序是，到社区医院拒绝接受最基本、花费最多的医疗，因为社区医院可以做“零差率”，同时可以检查80%到90%的病症;若必须高一层级的医疗服务，则须要创建转诊机制，由社区医生有规律地并转送往上级医院、专科医院。他建议，通过涉及法规的设施和对有所不同层级医保的监管，合理调控就诊顺序，远超过“游戏规则”就自由选择自费;同时显著冲破一二三级医院的门急诊挂号费，引领人们遵循就诊顺序。

蔡威回应，病人不去社区医院，对社区医院不信任是众多障碍。目前上海在培育住院医师机制上早已迈进了一步，住院医师学业已完成后将作为全科医生到社区医院坐诊，这为超越“不信任”的僵局奠下了基础。你如何看来目前医疗状况?环绕医疗改革问题，上海大学上海社会科学调查中心根据本报全国两会报导小组设计的调查问卷展开电话调查，随机采访219位市民。调查表明：对目前的医疗现状，41%深感失望，10%深感十分失望，指出“不失望”和“很不失望”的占到42%、7%;在自由选择医院就诊时，32%的被调查市民考虑到的是“以备”，主要考虑到“水平强弱”、“化疗价格”、“服务优劣”的占到29%、24%和15%;63%的被调查市民指出，“目前医疗不存在的主要问题是医疗费用过低”，指出“医疗保障不完备”、“医务人员态度劣”、“医生对病人不负责任”的分别占到14%、12%、11%;对于“药价虚高问题”，46%的被调查市民指出十分相当严重，27%的被调查市民指出“不存在，但不相当严重”，指出“不不存在”和“不过于理解”的分别占到2%、25%;被调查市民中，50%指出“公立医院医疗服务质量在大大提升”，29%对公立医院服务质量“失望”，21%指出公立医院医疗服务质量“很差”;当问及“公立医院的优势”时，26%指出是“整体医术水平较高”，指出“硬件设施较好”和“收费较为合理”的分别占到40%、34%;52%的被调查市民期望通过公立医院改革需要“减少医疗费用，解决问题看病贵”，自由选择“减轻看病难”和“增进医院提升医疗质量”的分别占到20%、28%。

学者评论上海大学上海社会科学调查中心研究员刘玉照教授：医疗问题，目前早已沦为所有中国人尤为关心的问题。因为“看病贵、看病难”，早已沦为绝大部分社会成员，甚至还包括低收益群体都被迫面临的难题，而且是一道结构性难题。首先是公共医疗供给的严重不足。近年来，虽然我国公共卫生总费用的绝对数每年都在下降，但政府支出的公共卫生开支所占到比重却大幅增加。

按照中国社科院的统计资料，1978年-2005年，我们城市的总人口减少了226%，但是，我们的医疗卫生院不但没减少，反而增加了，我们的病床数只减少了65%，医护人员只减少了81%。某种程度的情况，在广大农村地区展现出得更为显著。其次是医疗资源产于失衡。

享有大量优质医疗资源的三甲医院基本集中于大城市的中心区域;农村的优质医疗资源集中于县城和少数中心乡镇。面临医疗市场的高度统一，城市中的低收入群体不但要与低收益群体一样缴纳高额的医疗费用，而且为了诊治，他们甚至还要比位列城市中心地带的高收益群体缴纳更高的、额外的交通、住宿等费用。

广大的农民则堪称无法开销。根据我们的近期调查，对于医疗，老百姓仅次于的希望还是减少费用，解决问题看病贵的问题。这次公立医院改革后，对公立医院的补偿将由服务收费、药品加成反应收益和政府补助金三个渠道改回服务收费和政府补助金两个渠道，同时，政府将增大对公立医院的投放，这将有助药品价格的合理调整，贯彻减低老百姓的药费开销。当然，随着各种医疗保障制度的创建，当患者诊治花上的仍然是自己的钱而是“公家”的钱时，还要有适当的制度来约束作为患者的需求方。

否则，也不会浪费受限的医疗资源，最后受害者的还是社会大众。

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